Из апоневроза наружной косой мышцы живота. Оперативное лечение паховых болей, обусловленных дефектами апоневрозов наружных косых мышц живота Слабый апоневроз наружной косой мышцы живота
7823 0
Края апоневроза могут быть соединены следующими способами:
1) с помощью краевого шва (рис. 34);
2) «внахлест» (рис. 35);
3) с образованием дубликатуры (рис. 36).
Рис. 34. Соединение апоневроза «край в край».
Рис. 35. Соединение краев апоневроза «внахлест».
Рис. 36. Образование дубликатуры из апоневроза
Условия, необходимые для наложения швов на апоневроз
1. Сохранение переднего и заднего листков фасции, покрывающей соответствующие поверхности апоневроза. Скрепляя его волокна между собой, фасциальные пластинки играют «цементирующую» роль. После их удаления значительно снижается эластичность и прочность апоневроза (в частности, апоневрозов широких мышц живота, широчайшей мышцы спины, большой приводящей мышцы и др.).
2. Хороший обзор поверхностей соединяемого апоневроза для исключения повреждения глубжележащих сосудов и нервов.
Для хорошего доступа к поверхности апоневроза следует использовать классическую технику работы с желобоватым зондом и скальпелем. При выделении апоневроза тупым способом рекомендуется применение края тупфера или марлевого шарика.
Для предупреждения нарушения кровоснабжения апоневроза не следует отслаивать ткани на значительной его площади. В то же время недостаточное отделение тканей от поверхности апоневроза может способствовать увеличению напряжения краев раны и прорезыванию швов.
Требования к швам, накладываемым на апоневроз
1. Простота и надежность.
2. Исключение разволокнения.
3. Обеспечение максимальной прочности соединения.
4. Механическое скрепление краев апоневроза на время, достаточное для образования прочного соединительнотканного рубца.
Варианты кругового шва, накладываемого на апоневроз
1. Узловые круговые швы, наложенные нерассасывающимся материалом на расстоянии 5-7 мм друг от друга.
Узловые круговые швы, расположенные поперечно по отношению к направлению апоневротических волокон, могут при затягивании привести к их разволокнению, надрыву и даже отрыву. Поэтому необходимо места вкола и выкола иглы располагать не линейно-упорядоченно, а «хаотично», исключая возможность такого осложнения (рис. 37).
Рис. 37. «Хаотичное» наложение швов на апоневроз
2. Использование П-образных швов наиболее рационально, так как ими захватывают участок тканей большой площади. В результате увеличивается площадь непосредственного контакта соединяемых тканей и соответственно уменьшается натяжение на каждую единицу этой площади (рис. 38).
Рис. 38. Наложение П-образных швов на края
Для повышения прочности П-образных швов используют следующие приемы:
швы должны быть ориентированы под некоторым углом по отношению к ходу волокон апоневроза;
для предотвращения возможности разволокнения апоневроза швы накладывают не по одной линии, а беспорядочно (хаотично).
При выполнении шва через «подвернутый» апоневроз наружной косой мышцы живота (паховую связку) необходимо учитывать, что под ней на границе медиальной и средней третей длины проходят бедренные сосуды — артерия и вена.
Грубое прошивание пупартовой связки может привести к повреждению стенок этих сосудов с развитием кровотечения. Поэтому при наложении шва игла должна просвечивать через апоневротические волокна. Это свидетельствует о поверхностном проведении нитей и служит критерием правильности наложения шва.
3. Края рассеченного апоневроза могут быть соединены с помощью непрерывного обвивного шва.
Однако применение такого варианта с большой степенью вероятности может привести к формированию грубого послеоперационного рубца.
При соединении краев апоневроза «внахлест» могут быть использованы узловые круговые или П-образные швы по ранее сформулированным правилам.
Формирование дубликатуры из апоневроза производят обычно двухрядным узловым круговым швом (рис. 39).
Многие заболевания ступней остаются без внимания пациента, принося человеку в дальнейшем неприятности. Если возникают боли в подошве, главная причина часто скрывается в носке неудобной обуви. Что боли вызваны воспалительным процессом, редкий человек задумывается всерьёз.
Многие пациенты страдают заболеванием подошвенный апоневроз. Заболевание приравнивается к патологии, часто проявляющейся болью в пятке. На пятку всегда приходится большая нагрузка во время движения, начинает проявляться нарост на пяточном бугре, провоцирующий воспаление. Подобное состояние мешает нормально жить пациенту, больной задумывается о лечении.
Воспаление подошвенного апоневроза часто проявляется, когда происходит растяжение связок стопы. Состояние человек заработает, если начнёт неправильно ходить, стопа выворачивается внутрь. Известны прочие причины подобного нарушения:
- Заболевание развивается у людей, носящих высокие каблуки. Осложнение возникает при продолжительной носке, в особенности, по неровной дороге.
- Заболевание считается болезнью бегунов.
- Люди с лишним весом входят в группу риска, на ноги приходится большая нагрузка. Развивается гипертонус икроножных мышц.
Чаще заболевание возникает у людей среднего возраста, поражает преимущественно женщин. Мужчины подвергаются заболеванию при занятиях спортом.
В группе риска люди, перешагнувшие 40 летний рубеж, заболевание часто развивается в указанном возрасте. Считается, что большие нагрузки на ноги, даже занятие аэробикой, способны спровоцировать болезнь. Для предотвращения подобного вполне возможно регулировать нагрузки.
Болезнь относится к разряду профессиональных, часто возникает у людей в профессиях, где большая нагрузка приходится на ноги. Порой страдают рабочие на заводе, которым приходится долгое время находиться в стоячем положении, учителя, продавцы. Причиной болезни выступает нередко тонкая подошва на обуви.
Симптомы подошвенного апоневроза
Заболевание трудно поддаётся диагностированию, болезнь часто путают с прочими нарушениями. В первую очередь человек чувствует сильные боли в области пятки и в подошве. Присутствуют признаки:
- Пациенту становится сложно передвигаться, боль утихает после отдыха. Выявление болезни способен осуществить исключительно врач после ряда диагностических мер.
- Если заболевание переходит на сложную стадию, начинает проявляться нарост, называемый шпорой. Изучая причину проявления, пациенту назначается рентген.
Указанные симптомы уверенно указывают на подошвенный апоневроз.
Осложнения при подошвенном апоневрозе
Главное осложнение – возникновение пяточной шпоры, если вовремя начать медикаментозное лечение, признак ликвидируется. Пациент ощущает хроническую боль, причём, явление приносит ощутимый дискомфорт и не всегда купируется болеутоляющими лекарствами.
В скором времени пациент начинает ощущать развитие затруднений с коленными и бедренными суставами, возникают трудности с позвоночником. Обызвествление связок при подошвенном апоневрозе считается тяжелым осложнением. Ярко выраженные шпоры, развиваясь, доставляют пациенту неприятности.
Местом возникновения нарушений становится участок крепления ахиллова сухожилия. Преклонный возраст опасен в плане развития подобных ситуаций. Лечение требуется непременно, предотвращая развитие ряда заболеваний. К примеру, может развиваться хроническая травматическая боль при ходьбе, развивается инфекция под названием гонорея, появляется ревматизм.
Лечение подошвенного апоневроза
Не стоит надеяться, что лечение будет быстрым. Исцеление занимает несколько месяцев. Многое зависит от степени. Первые симптомы требуют незамедлительного обращения к врачу. Присутствует вероятность остановить воспалительный процесс, восстановить здоровье с помощью физиотерапии, делать массажи.
Чтобы восстановить здоровье пациента, требуется в первую очередь подготовиться к лечению, включающему комплекс инъекций. Рассмотрим главные виды лечения:
Избавиться от заболевания возможно только на начальной стадии. Если болезнь запущенная, отдельные симптомы сохраняются долгое время.
Профилактика подошвенного апоневроза
Чтобы не допустить заболевания, следует в первую очередь постоянно делать ванночки для ножек, важно кожу стоп смягчать. Допустимо дополнительно использовать массаж и лекарственные препараты. Лечение врач назначит после тщательной диагностики.
Помните, трудности с ногами требуют немедленного реагирования, причина способна скрываться глубоко в организме человека. Если заболевание не лечить, приобретается вероятность пожизненно остаться инвалидом. Поэтому к здоровью необходимо отнестись с вниманием, любые отклонения в области ног не оставляя незамеченными.
С использованием лоскутов на ножке
Операции по поводу бедренной грыжи
Г. Г. Караванов (1952) предложил способ операции, заключающийся в закрытии бедренного кольца «перегородкой-завесой», которая образуется из апоневроза наружной косой мышцы под паховой связкой на уровне бедренного канала. Лоскут апоневроза выкраивают шириной 1-1,5 см с основанием у поверхностного пахового кольца и после отодвигания семенного канатика или круглой связки матки захватывают корнцангом со стороны бедра и через бедренный канал выводят на бедро. Этот лоскут подшивают к лакунарной связке, к гребешковой фасции и мышце и к пупартовой связке. Одновременно подшивают латеральный край лоскута к влагалищу сосудов, что мы считаем недопустимым из-за возможности ранения вены и неоправданным как мероприятие, укрепляющее бедренное кольцо. Щель в апоневрозе после иссечения лоскута сшивают узловатыми швами.
П.Я.Ильченко (1955) фиксирует апоневротический лоскут длиной 8-10 см и шириной 1,5 см впереди паховой связки к гребешковой связке с последующим подшиванием оставшейся части апоневротического лоскута к паховой связке.
В настоящее время не применяются операции, при которых сближение паховой связки с верхней ветвью лонной кости проводится П-образными металлическими скобками (операция Ру, 1899).
Способ проведения бронзово-алюминиевой проволоки через паховую связку и специально пробуравленные отверстия в лонной кости для закрытия бедренного кольца (П. А. Герцен, 1904; А. П. Морковитин, 1904) также не получили распространения.
Предложенное Р. Р. Вреденом подведение лоскута апоневроза наружной косой мышцы с помощью иглы Дешана или изогнутого корнцанга под гребешковую мышцу от медиального края бедренной вены до медиального края гребешковой мышцы с последующим подшиванием ее к лонному бугорку практически неприменимо вследствие большой травматичности и технической сложности.
Аналогичны предложения В. Н. Шевкуненко и Н. Ф. Микули. Все эти методики, проверенные в секционной, оказались сложными и физиологически необоснованными. К ним относится также операция, предложенная Т. С. Зацепиным (1903), сущность которой заключается в фиксации паховой связки шелковой нитью, проводимой вокруг горизонтальной (верхней) ветви лонной кости. После связывания двух концов нити паховая связка должна плотно прижаться к кости и закрыть бедренное кольцо.
Принцип Т. С. Зацепина использован Т. В. Золотаревой (1961), предложившей лоскут широкой фасции бедра проводить через отверстие, проделанное в мягких тканях, закрывающих запирательное отверстие. П. А. Герцен считал небезразличным для больного операции позади горизонтальной ветви лонной кости с проведением швов через кость или, что еще хуже, под этой костью через запирательное отверстие.
Эти модификации также были проверены в секционной, и мы убедились в их анатомической необоснованности и крайней трав-матичности.
Операции бедренных грыж внутрибрюшинным путем. При свободных неосложненных бедренных грыжах операции внутрибрюшным путем распространения не получили. Рекомендация внутрибрюшного подхода имеется у Зудека (1928). Он же присоединяется к требованию Элекера производить при всех лапаротомиях в нижней части живота и устранение имеющейся грыжи. Однако А. П. Крымов считал, что чревосечение для вмешательства по поводу бедренной грыжи всегда было и будет более опасным, чем простое грыжесечение. Мы полностью присоединяемся к мнению А. П. Крымова.
Апоневрозы передней брюшной стенки (обозначены синим) и белая линия живота
Апоневроз (др.-греч. ἀπο- - приставка со значением удаления или отделения, завершения, обратности или возвращения, отрицания, прекращения, превращения + νεῦρον «жила, сухожилие, нерв») - широкая сухожильная пластинка, сформированная из плотных коллагеновых и эластических волокон. Апоневрозы имеют блестящий, бело-серебристый вид. По гистологическому строению апоневрозы сходны с сухожилиями, однако практически лишены кровеносных сосудов и нервных окончаний. С клинической точки зрения, наиболее значимы апоневрозы передней брюшной стенки, заднепоясничной области и ладонные апоневрозы.
Апоневрозы передней брюшной стенки
Апоневрозы мышц передней брюшной стенки образуют влагалище прямой мышцы живота. Влагалище имеет переднюю и заднюю пластинки, при этом задняя стенка влагалища на уровне нижней трети прямой мышцы отсутствует, и прямые мышцы живота задней поверхностью соприкасаются с поперечной фасцией.
В верхних двух третях прямой мышцы передняя стенка влагалища сформирована пучками апоневроза наружной косой мышцы и передней пластинкой апоневроза внутренней косой мышцы; задняя стенка - задней пластинкой апоневроза внутренней косой мышцы и апоневрозом поперечной мышцы живота. В нижней трети прямой мышцы апоневрозы всех трёх мышц переходят на переднюю стенку влагалища.
Апоневрозы заднепоясничной области
Апоневрозы заднепоясничной области покрывают продольные мышцы поясницы: мышцу, выпрямляющую туловище (лат. m. erector spinae ) и многораздельную мышцу (лат. m. multifidus )
Ладонные апоневрозы
Ладонные апоневрозы покрывают мышцы ладонной поверхности кистей.
4. Нижние края внутренней косой и поперечной мышц
5. Паховая связка
69. Задняя стенка пахового канала образована:
1. Париетальной брюшиной
2. Паховой связкой
Поперечной фасцией
4. Апоневрозом наружной косой мышцы живота
70. Нижняя стенка пахового канала образована:
1. Нижними краями внутренней косой и поперечной мышц
Паховой связкой
3. Гребенчатой фасцией
4. Париетальной брюшиной
5. Апоневрозом наружной косой мышцы живота
71. Верхняя стенка пахового канала образована:
1. Поперечной мышцей
2. Внутренней косой мышцей живота
Нижними краями внутренней косой и поперечной мышц
4. Париетальной брюшиной
5. Поперечной фасцией
72. Поперечная фасция является стенкой пахового канала:
1. Верхней
Задней
4. Передней
73. Паховая связка является стенкой пахового канала:
1. Верхней
Нижней
4. Передней
74. Апоневроз наружной косой мышцы живота является стенкой пахового канала:
1. Верхней
Передней
75. Нижние края внутренней косой и поперечной мышц являются стенкой пахового канала:
Верхней
4. Передней
76. Содержимым пахового канала у мужчин является:
Семенной канатик
Подвздошно-паховый нерв
3. Половой нерв
77. Содержимым пахового канала у женщин является:
Круглая связка матки
Подвздошно-паховый нерв
3. Половой нерв
Половая ветвь бедренно-полового нерва
5. Бедренная ветвь бедренно-полового нерва
78. В состав семенного канатика входят три из пяти приведенных анатомических элементов:
Семявыносящий проток
2. Мочевой проток
Сосуды и нервы семявыносящего протока и яичка
Остатки влагалищного отростка брюшины
5. Подвздошно-подчревный нерв
79. В состав семенного канатика входят:
1. Семявыносящий проток
2. Артерии, вены и нервы семявыносящего протока
3. Артерия яичка
4. Венозное гроздевидное сплетение
5. Лимфатические сосуды яичка
6. Мышца, поднимающая яичко
Все перечисленные образования
80. Поверхностное паховое кольцо образовано:
1. Поперечной фасцией
Расходящимися ножками апоневроза наружной косой мышцы живота
Межножковыми волокнами
81. Размеры поверхностного пахового кольца у мужчин в норме равны:
82. Глубоким паховым кольцом является:
1. Отверстие в поперечной фасции
Выпячивание поперечной фасции
3. Отверстие в апоневрозе наружной косой мышцы живота
4. Отверстие в поперечной мышце живота
83. Паховые грыжи чаще всего бывают:
